こども受付フォーム 2022.05.13 2022.04.10 こども受付フォーム こんにちは! ANOTHERoom(アナザー)にきた人は、次の『受付フォーム』に必要事項を入力してください。 わからないことがあったら、スタッフに聞いてくださいね!。 必須お名前 (必須) 以下から選択する浦嶋 蓮音堀尾 晃大武重 美璃小林 大記多賀野 七海熊谷 葵 必須年 (必須) 以下から選択する2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年 必須月 (必須) 以下から選択する1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 必須日 (必須) 以下から選択する1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 必須体温 (必須) 以下から選択する36.0℃以下36.1℃36.2℃36.3℃36.4℃36.5℃36.6℃36.7℃36.8℃36.9℃37.0℃37.1℃37.2℃37.3℃37.4℃37.5℃以上 必須体調チェック (必須) ① 現在発熱症状はありますか? ② 咳、息苦しさ、頭痛、強い倦怠感等の風邪に似た症状はありませんか? ③ 嘔吐、下痢症状や、味覚・嗅覚などの障害はありませんか? ④ ご家族に(1)(2)(3)の症状がある方はいませんか? ⑤ 過去2 週間以内に、新型コロナウイルス感染症への感染者又は感染が疑われる方への接触はありませんか? ⑥ 解熱剤を服用していますか? ⑦ 過去2週間以内に、ご自身・同居している方で海外への渡航歴はありませんか? 以下から選択する上記のすべてに該当しない 送信